Maand: juli 2011

Om de fors uit de hand lopende zorgkosten een halt toe te roepen wil de overheid het aantal SEH’s verminderen. Uit onderzoek van de NOS zou blijken dat zelfs meer dan de helft dicht kan. Patiënten met griep of verkoudheid, kneuzingen of schaafwonden moeten terug naar de huisarts. Veel aanbod van hulpverlening schept ook veel vraag. Maar is het sluiten van SEH’s wel dé oplossing?

In de V.S. verminderde tussen 1993 en 2003 het aantal SEH-afdelingen met 12.3%, terwijl het aantal SEH bezoeken groeide met 26%. Er is niet veel fantasie voor nodig om te bedenken wat er vervolgens gebeurde. Bij een onderzoek onder 250 SEH afdelingen bleken flinke problemen te zijn ontstaan:

– 11% van de SEH afdelingen weigert dagelijks ambulances

– 73% van de SEH afdelingen heeft continu meer dan twee patiënten die liggen te wachten op een bed op een verpleegafdeling

– 59% van de SEH afdelingen gebruikt gangen en hallen voor de opvang van patiënten bij gebrek aan behandelkamers

– 38% van de SEH afdelingen plaatst regelmatig twee patiënten in een eenpersoonskamer vanwege ruimtegebrek

– 47% van de SEH afdelingen gebruikt ruimtes die niet eens bij de SEH horen om patiënten op te vangen.

Bovenstaande situaties zijn symptomen van ‘crowding’: de behoefte aan spoedeisende zorg is groter dan de beschikbare spoedeisende zorg. In de V.S. was in 2002 ruim 60% van de SEH afdelingen in een toestand van ‘crowding’.

Het sluiten van SEH afdelingen is één van de oorzaken van crowding. Andere oorzaken die genoemd worden in de literatuur zijn een tekort aan verpleegkundigen en artsen, de vergrijzing van de bevolking waardoor toename van de patiëntenaantallen en toename van de ernst en urgentie van de klachten van deze patiënten, en het gebrek aan bedden op de verpleegafdelingen.

In de V.S. kregen jaren geleden de ‘non-urgent’ patiënten de schuld van de slechte doorstroom op de SEH-afdelingen. Zij werden zelfs ‘inappropriate visitors’ genoemd, net zoals wij in Nederland nu graag willen denken dat de zogenoemde ‘zelfverwijzers’ de schuldigen zijn en huisartsenposten de oplossing voor het probleem.

Bij het goed organiseren van de stroom ‘non-urgent’ patiënten, in de V.S. vaak door ‘walk-in clinics’ of nurse practitioners op ‘minor injury units’ in te zetten, blijken zij nu juist de patiënten te zijn die binnen een uur de SEH weer kunnen verlaten, terwijl de ‘langliggers’ voor de echte verstopping zorgen.

In de V.S. is de gemiddelde wachttijd op een bed op een verpleegafdeling of een intensive care meer dan 3 uur, vaak oplopend naar bijna 6 uur op SEH-afdelingen waar sprake is van crowding. De patiënten die moeten worden opgenomen vragen blijvende aandacht en ruimte, zo lang ze op de SEH bivakkeren. Spoedeisende Hulpverpleegkundigen dragen zorg voor deze vaak complexe en arbeidsintensieve opnamepatiënten, naast hun al drukke werkzaamheden. Verschillende Nederlandse ziekenhuizen proberen dit probleem aan te pakken door een acute opname afdeling te organiseren.

Spoedzorg moet 24 uur per dag, 7 dagen per week, en 365 dagen per jaar gegarandeerd beschikbaar zijn voor iedereen. De SEH is een belangrijke toegang voor gezondheidszorg. SEH crowding beperkt deze toegang en verlaagt de kwaliteit van zorg. Crowding wordt beschreven als een “international crisis” en zelfs een “ticking time bomb“, vanwege de legio ongewenste effecten die de ‘te volle SEH’ geeft. Voorbeelden van effecten zijn: het weigeren van ambulances, een hoger percentage van patiënten die de SEH verlaten zonder gezien te zijn door een arts, langere doorlooptijden, langere wachttijden, medische fouten en een hogere mortaliteit. In de V.S. komen deze effecten het hardst aan bij de kwetsbare patiënten van de samenleving: patiënten met lage gezondheidsvaardigheden en onverzekerde patiënten. Maar ook de andere patiënten blijken te lijden onder crowding, met duidelijke verlaging van de patiënttevredenheid tot gevolg.

De ziekenhuizen in Nederland zelf zijn er inmiddels ook van overtuigd dat op het gebied van eerstehulpverlening een efficiencyslag te maken valt. Daarbij moeten we niet vergeten dat de SEH afdeling de poort van het ziekenhuis is. Valt die functie weg, dan kun je als ziekenhuis je eigen spoedpatiënten niet meer beoordelen. De kosten zullen vervolgens stijgen door de toename van het interklinisch vervoer, als je eigen specialist nou net in het ziekenhuis zit, dat geen SEH meer heeft. Alle SEH’s een eigen huisartsenpost? Zeker, integratie van SEH’s met huisartsenposten kan de kosten aanzienlijk reduceren. Echter, het is ook mogelijk dat hiermee twee voorzieningen gecreëerd worden die, vooral ‘s nachts, inefficiënt naast elkaar werken. Vanwege de beschikbaarheidfunctie zal aan de ziekenhuiskant nauwelijks bezuinigd worden. Het verdient aanbeveling om te onderzoeken of ‘acute basiszorg’ tegen een gedifferentieerd tarief niet efficiënter is, met andere woorden één prijs voor basiszorg ongeacht door wie en ongeacht de plaats waar deze zorg geleverd wordt. Ziekenhuizen en huisartsen kunnen dan vervolgens samen besluiten welke oplossing voor hun stad/regio de beste is.

Als de resultaten uit de V.S. generaliseerbaar zijn naar onze Nederlandse setting, wacht ons, bij het sluiten van SEH afdelingen, een grote uitdaging om de kwaliteit van onze spoedzorg hoog te houden. De effecten van het fenomeen crowding zijn onwenselijk. Het is misschien beter om de kosten aan de ‘poort’ zelf te reduceren.

Door: Christien van der Linden, klinisch epidemioloog acute zorg MCH Westeinde en Frans de Voeght, voorzitter NVSHV

De NVSHV heeft de eerste stappen gezet op weg naar een eigen kwaliteitsregister. Tijdens de algemene ledenvergadering van 2011 is in gezamenlijk overleg en vooral ook op aandringen van vele managers van afdelingen SEH het besluit hiertoe genomen. De aanleiding tot dit besluit is divers.

Zo heeft de NVSHV besloten zich niet aan te sluiten bij het kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Het register van de V&VN mag eigenlijk de naam van een kwaliteitsregister niet hebben, er worden namelijk geen kwaliteitseisen gesteld aan bijvoorbeeld de opleidingen en trainingen die worden geregistreerd, het gaat slechts om registratie van (contact)uren. Vele beroepsorganisaties, waaronder de NVSHV, hebben juist behoefte aan uitspraken over de kwaliteit van een opleiding/training en de kwaliteit van een werkplaats.

Een tweede belangrijk argument is het verschijnen van het Rapport werkgroep kwaliteitsindeling: Spoedeisende Hulp: vanuit een stevige basis (commissie Breedveld, 2010).  In dit voor het werkveld belangwekkende rapport wordt het profiel van de SEH-verpleegkundige beschreven en worden de opleidingseisen waaraan een gekwalificeerde SEH-verpleegkundige dient te voldoen beschreven. In het rapport wordt vermeldt dat een SEH-verpleegkundige in het bezit dient te zijn van een verpleegkundige vervolgopleiding op het gebied van de SEH, een specifieke opleiding op het gebied van triage, een specifieke training op het gebied van de trauma, zoals de Trauma Nursing Core Course (TNCC) en een specifieke training op het gebied van kinderen, zoals de Emercency Nursing Pediatric Course (ENPC).  In het genoemde rapport wordt gemeld dat het van belang is dat het gaat om specifieke trainingen die vergelijkbaar zijn met internationaal gecertificeerde cursussen. Ook met het oog hierop heeft de NVSHV besloten tot de invoering van een kwaliteitsregister. Hiermee wordt het in de nabije toekomst mogelijk ook andere en specifieke trainingen te toetsen op vergelijkbaarheid en uitwisselbaarheid. Om dit te kunnen realiseren wordt hiertoe eerst een toetsingskader ontwikkeld, hierna kunnen door onderwijsinstellingen aangeboden specifieke trainingen worden vergeleken en als gelijkwaardig/niet-gelijkwaardig worden erkend.

In aansluiting op het hier bovengenoemde en in overleg met werkgevers, het College van Ziekenhuisopleidingen (CZO), het ministerie van VWS en de Inspectie voor de Volksgezondheid is er een verantwoordelijkheidsdeling aangebracht tussen het CZO en de NVSHV inzake het kwaliteitstoezicht opleidingen/trainingen. Het CZO ziet toe op de kwaliteit van de vervolgopleiding tot SEH-verpleegkundige, de NVSHV op al het specifiek onderwijs gericht op de SEH-verpleegkundige. Met andere woorden: de kwaliteitsbewaking van alle specifieke bij- en nascholingen/trainingen gericht op het vakgebied van de SEH-verpleegkundige worden hiermee gerekend tot de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep, de NVSHV in deze.

Stand van zaken Met bovengenoemde als beleidskader voor het kwaliteitsregister NVSHV heeft ondertussen een oriëntatie plaatsgevonden op de diverse kwaliteitsregistratiesystemen. Gesprekken hebben plaatsgevonden met beroepsgroepen die ook een eigen kwaliteitsregister voeren, waaronder de Nederlandse Vereniging van Hart en Vaatverpleegkundigen (NVHV). Ondertussen heeft het bestuur van de NVSHV een keuze gemaakt inzake de infrastructuur kwaliteitsregister en zoekt zij aansluiting bij de Gemeenschappelijke Accreditatie Internet Applicatie (GAIA). Op dit moment wordt er gewerkt aan een businessplan om tot uitwerking van het kwaliteitsregister te komen. Via de website wordt u op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen op dit dossier.