Hoe druk is te druk ?

NEDOCS geeft inzicht over drukte op een SEH afdeling

Door : Christien van der Linden en Christian Heringhaus

Steeds vaker halen de Spoedeisende Hulp (SEH) afdelingen het nieuws met meldingen over drukte, overvolle wachtkamers en lange wachttijden. Overmatige drukte op de SEH is vaak gerelateerd aan een capaciteitsprobleem in de acute keten met multifactoriële oorzaken, zoals een grote instroom van patiënten, en lange doorlooptijd op de SEH zelf of een haperende uitstroom van patiënten richting beddenhuis. Vaak is de drukte een samenspel van meerdere factoren, waarbij het tekort aan SEH-verpleegkundigen een belangrijke rol speelt.

Uit internationaal onderzoek blijkt dat overmatige drukte op de SEH, ook crowding genoemd, slecht is voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Maar hóe druk is eigenlijk té druk?

Er worden verschillende indicatoren gebruikt voor het meten van drukte op de SEH zoals het aantal aanwezige patiënten t.o.v. het aantal behandelplaatsen, het aantal uur per dag dat een SEH zich moet afmelden voor nieuwe ambulancepatiënten, het percentage weglopers (patiënten die zonder geholpen te zijn de SEH weer verlaten), de gemiddelde doorlooptijd van de patiënten of het percentage patiënten dat langer dan 4 uur op de SEH verblijft.

Door het gebruik van elektronische ziekenhuisinformatiesystemen kunnen gegevens die nodig zijn om drukte te meten vrij simpel direct of achteraf verzameld worden. Zelfs complexere berekeningen in de vorm van samengestelde crowding scores kunnen relatief eenvoudig gegenereerd worden.

Het merendeel van de crowding scores is ontwikkeld in het buitenland. De meesten betrekken zowel instroom-, doorstroom- als uitstroomfactoren in één meting. De meest bekende score, de National Emergency Department OverCrowding Scale (NEDOCS) is een Amerikaans instrument. De NEDOCS is gevalideerd in de USA in ziekenhuizen met SEH-afdelingen met tussen de 40.000 en 83.000 bezoeken per jaar. In Nederland wordt een aangepaste vorm van de NEDOCS in enkele ziekenhuizen getest en sommige ziekenhuizen hebben het instrument zonder het vooraf te valideren zelfs al geïmplementeerd met het idee nu eindelijk een ‘harde’ maat te hebben voor de subjectief gevoelde drukte.

Maar hoe ‘hard’ is de maat die wij meten eigenlijk? Geeft de uitkomst van de NEDOCS de drukte op de betreffende SEH correct weer? Is de NEDOCS ook te gebruiken op onze Nederlandse SEH-afdelingen?

Het antwoord is helaas niet zo eenvoudig. Scores die gevalideerd zijn in de USA zijn niet automatisch ook valide in de Nederlandse setting. Eén van de onderdelen die nodig is om de NEDOCS te berekenen (aantal patiënten op de SEH aan de beademing) wordt in veel Nederlandse ziekenhuizen niet als zodanig geregistreerd en de NEDOCS wordt daarom vaak lokaal aangepast, bijvoorbeeld door voor dit onderdeel het aantal patiënten te tellen dat gereanimeerd wordt.

Naast de validiteit (meet het instrument wat het moet meten?), is het ook belangrijk dat de verwachtingen die de gebruikers en bestuurders in de ziekenhuizen hebben van een crowding score reëel moet zijn. Zo is de NEDOCS nadrukkelijk géén maat voor werkdruk, zoals wel eens wordt gedacht. Sterker nog, de hoeveelheid en het opleidingsniveau van personeel is geen onderdeel van de NEDOCS.

Een nieuwe validatie van de NEDOCS in Nederland is net afgerond. De wetenschappelijke publicatie volgt binnenkort. In twee ziekenhuizen met zeer verschillende karakteristieken en een verschillende mate van crowding werd de NEDOCS getest. Correlaties tussen de NEDOCS en de druktebeleving van SEH-personeel, maar ook correlaties tussen de NEDOCS en (o.a.) doorlooptijden, het behalen van de targettijden tot triage en het behalen van de targettijden tot behandeling werden onderzocht. En wat blijkt? We zien prachtige correlaties op beide SEH-afdelingen tussen de scores van de aangepaste NEDOCS en de druktebeleving van het personeel, en ook tussen de aangepaste NEDOCS en de andere druktematen. Helaas ontbraken die correlaties voor een deel bij het gebruik van de originele categorieën van de NEDOCS. Het klakkeloos overnemen van de in de USA geformuleerde categorieën zal dus voor veel ziekenhuizen niet tot de juiste conclusies over de drukte leiden.

Wij zijn overtuigd van de waarde van het kwantitatief meten van drukte. De eerste onderzoeken wijzen uit dat de aangepaste NEDOCS een bruikbaar en nuttig instrument kan zijn op de Nederlandse SEH-afdelingen. De aangepaste NEDOCS kan ingezet worden voor het vroegtijdig signaleren van problemen in de acute keten en als indicator voor het nemen van adequate maatregelen om deze problemen te voorkomen. Zo kan de aangepaste NEDOCS onderdeel zijn van een strategie om afmeldingen van SEH’s te reduceren en weigeringen van patiënten te voorkomen.

Voor de toekomst pleiten wij voor een landelijke implementatie van een uniforme en goed gevalideerde crowding score in vorm van een aangepaste NEDOCS. Voorwaarden voor een succesvolle implementatie zijn een uniforme definitie om de score te berekenen, een verdere validatie van de score in de Nederlandse setting en de bepaling van de afkapwaarden per type SEH. Daarnaast blijft een juiste interpretatie van de beschikbare informatie essentieel.

Figuur: Automatisch gegenereerde crowding scores van de afgelopen 24 uur op twee SEH-afdelingen, gebaseerd op de (aangepaste) NEDOCS.

Over de auteurs:

Christien van der Linden is klinisch epidemioloog acute zorg, werkzaam in Haaglanden Medisch Centrum Den Haag.

Christian Heringhaus is SEH-arts (KNMG), werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum Leiden