De spoedeisende hulpafdelingen hebben spoedeisende hulp nodig

Door M.C. (Christien) van der Linden PhD; Twitter: @chris10_vdl

In het laatste kwartaal van 2015 werd ruim 600 keer een (tijdelijke) stop voor ambulances afgekondigd in de regio Amsterdam omdat de Spoedeisende Hulp (SEH)-afdelingen niet langer verantwoorde zorg konden garanderen [1].

Dit stond in een brief dd. 19 mei jl. gericht aan o.a. het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het tijdelijk sluiten van de SEH voor ambulances is een symptoom van het grote probleem van SEH crowding (overmatige of gevaarlijke drukte op de SEH) [2]. De brandbrief was aanleiding voor veel aandacht voor het probleem van crowding op de SEH.

Speelt dit probleem alleen in regio Amsterdam? Nee hoor, al in 2013 is er een artikel verschenen waaruit bleek dat 68% (!) van de Nederlandse SEH-afdelingen zeer regelmatig (van twee keer per week tot zelfs dagelijks) kampt met crowding [3]. Door de maatschappelijke ontwikkelingen (zoals bezuinigingen op verpleeghuiszorg en thuiszorg, personeelstekorten, sluitingen van SEH-afdelingen) en medische ontwikkelingen (bijvoorbeeld uitbreiding van behandelmogelijkheden zoals bij CVA-zorg) zal het percentage SEH-afdelingen dat kampt met crowding in de afgelopen jaren eerder zijn toegenomen dan afgenomen. Of crowding ook leidt tot tijdelijke stops voor ambulances verschilt per ziekenhuis [3]. In sommige ziekenhuizen worden andere maatregelen getroffen tijdens crowding, zoals (o.a.) het inzetten van extra staf, het verplegen van patiënten in gangen en hallen van de SEH en het verplaatsen van opnamepatiënten naar de gang van een verpleegafdeling. Deze interventies zijn minder zichtbaar voor de buitenwereld dan de genoemde stops, maar dat betekent niet dat de SEH crowding minder ernstig is in deze ziekenhuizen.

Sinds de Amerikaanse publicatie Hospital-based Emergency Care: At the Breaking Point in 2006 [4] zijn er meer dan duizend artikelen over crowding verschenen. We wéten dat patiënten slechter af zijn als zij verblijven op een SEH die crowded is: zij krijgen minder effectieve zorg en hebben meer kans op complicaties [5]. We vinden, waar ook ter wereld, ongeacht welk gezondheidszorgsysteem, overal dezelfde oorzaken en gevolgen van crowding op de SEH, alleen in verschillende gradaties.

Waar een uitdaging ligt (zowel voor de mensen op de SEH werkvloer als voor onderzoekers) is het vaststellen van de mate van crowding (het meten en beoordelen hoe erg de crowding is). Dat komt onder meer omdat crowding niet “statisch” is, maar een dynamische situatie die niet alleen van uur tot uur maar ook van minuut tot minuut kan veranderen [5]. Verder zegt de ernst van crowding nog niets over de oorzaak, de reden van crowding van dat moment. Die reden kan bijvoorbeeld een snelle instroom van nieuwe patiënten zijn, maar ook een lange verblijftijd van patiënten op de SEH, drie grote trauma’s tegelijkertijd, of de aanwezigheid van veel patiënten die liggen te wachten op opname op een verpleegafdeling of op overplaatsing. Vaak is het een combinatie van redenen [5]. Het is belangrijk om de reden(en) van crowding vast te stellen, omdat de reden(en) van invloed is (zijn) op de effecten [6]. Zo is een gebrekkige uitstroom van opnamepatiënten geassocieerd met een toename van medische fouten, terwijl bij het tegelijkertijd instromen van meerdere patiënten de wachttijd tot behandeling toeneemt. De reden van crowding van dat moment bepaalt in sterke mate het (negatieve) effect van crowding. Ook hangt het van de reden van dat moment af welke interventie het beste is om in te zetten. Bij een haperende uitstroom is het zaak om opnamecapaciteit te regelen, bij een toename van de instroom kan het, naast het anticiperen op de uitstroom, ook zinvol zijn om extra staf in te zetten.

In de wetenschappelijke literatuur zijn talloze oplossingen voor crowding onderzocht. Bij een multifactorieel probleem horen multifactoriële oplossingen. Er kan gedacht worden aan Lean procesverbeteringen zowel op de SEH als ziekenhuisbreed, multidisciplinaire samenwerking, verminderen van de variatie van de klinische bedbezetting, verbeteren van ontslagprocedures, en real-life instroom- doorstroom- en uitstroom data waarop gestuurd kan worden: het gaat vooral om het matchen van vraag en aanbod. De absolute nummer één interventie volgens de wetenschappelijke literatuur blijft wel het verbeteren van de uitstroom van de SEH [7]. Daarnaast blijkt commitment van het hoger management en medisch specialisten essentieel te zijn in de strijd tegen crowding [7].

Wat te doen?

De minister heeft afgesproken dat het Landelijk Netwerk Acute Zorg in gesprek gaat met de elf regionale acute zorgnetwerken in Nederland om te onderzoeken hoe het gesteld is met de toegang tot zorg in de verschillende regio’s. Daarnaast wordt een keten brede aanpak voorgesteld, van ambulancedienst, gemeente, wijkverpleegkundige en huisarts tot kortdurend verblijfinstelling, ziekenhuis en langdurig verblijfinstelling, met specifieke aandacht voor kwetsbare ouderen, chronisch zieken en GGZ. Dat is fantastisch nieuws.

Ondertussen is het óns werk, als SEH-personeel, om hoogkwalitatieve spoedeisende zorg te blijven bieden aan onze patiënten. Vandaag. Morgen. Alle dagen. Crowding op de SEH is meestal niet alleen op te lossen door de SEH-processen te verbeteren. Behalve personele bezetting, ruimte en processen op de SEH is crowding ook direct geassocieerd met hoe goed teams samenwerken binnen en tussen afdelingen [8]. Vaak is crowding een symptoom van het disfunctioneren van het systeem om de SEH heen, zowel binnen het ziekenhuis, als over de ziekenhuismuren heen. De keten brede aanpak van de minister en de aandacht van gemeentes en zorgverzekeraars is hard nodig om ervoor te zorgen dat we niet in dezelfde dramatische crowding crisis terechtkomen als de U.S.A. jaren geleden, waar opnamepatiënten soms dagen op een SEH wachtten op een bed op een verpleegafdeling. Een quick fix gaat er echter niet komen. Laten wij, de SEH-artsen en SEH-verpleegkundigen, vooral blijven doen waar de SEH voor bedoeld is: patiënten met spoedeisende medische problemen behandelen. Dat lukt niet als we ambulances door moeten sturen omdat er geen capaciteit is.

We moeten in ieder geval stoppen met het verplegen van opnamepatiënten op de SEH. Opnamepatiënten moeten opgenomen worden, niet op de SEH, maar elders. Eenmaal gediagnosticeerd is (een beperkte) wachttijd op een definitief bed oké, maar NIET op de SEH. En als er dan écht geen plaats is op een verpleegafdeling en de patiënt overgeplaatst moet worden met de ambulancedienst naar een andere instelling? Laat de patiënt wachten op vervoer op een geblokkeerd bed op een verpleegafdeling, op een acute opname afdeling, maak een opname lounge voor SEH patiënten, of juist een discharge lounge voor klinische patiënten zodat hun bedden vrijkomen voor de mensen die op de SEH verblijven. Of verzin met z’n allen op korte termijn iets anders. Er is voldoende wetenschappelijke onderbouwing voor allerlei uitstroominterventies die werken. Ambulances moeten altijd naar binnen kunnen. Dan kan de SEH weer een SEH worden. Onze patiënten verdienen tijdige en hoogkwalitatieve zorg.

Referenties

1 Goslings, C, Gorzeman, M, Offeringa-Klooster, M, and Berdowski, J. Brandbrief ‘Regionale spoedzorg – de rek is er uit’. 19-5-2016.

2 van der Linden, M. C. Emergency department crowding: factors influencing flow. Thesis. 3-5-2015. Amsterdam, University of Amsterdam.

3 van der Linden C, Reijnen R, Derlet RW, Lindeboom R, van der Linden N, Lucas C, et al. Emergency department crowding in The Netherlands: managers’ experiences. Int J Emerg Med 2013; 6:41.

4 Institute of Medicine. Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point. 2006. 1-5-2009.

5 Pines JM, Griffey RT. What we have learned from a decade of ED crowding research. Acad Emerg Med 2015; 22:985-987.

6 Stang AS, Crotts J, Johnson DW, Hartling L, Guttmann A. Crowding measures associated with the quality of emergency department care: a systematic review. Acad Emerg Med 2015; 22:643-656.

7 Rabin E, Kocher K, McClelland M, Pines J, Hwang U, Rathlev N, et al. Solutions to emergency department ‘boarding’ and crowding are underused and may need to be legislated. Health Aff (Millwood ) 2012; 31:1757-1766.

8 McClelland M, Lazar D, Wolfe L, Goldberg DG, Zocchi M, Twesten J, et al. Hospital Culture of Transitions in Care: Survey Development. J Nurs Care Qual 2015; 30:E1-E8.